Infertilidad en la mujer con obesidad - Muntaner, Celeste (Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, 2023)
El impacto negativo de la obesidad sobre la función reproductiva no solo se vincula a la infertilidad, sino también a los resultados perinatales adversos, y al aumento de la morbimortalidad materna y fetal1. La paciente obesa tiene tres veces más posibilidades de sufrir infertilidad que aquella con un índice de masa corporal (IMC) normal, tanto en ciclos naturales como en terapia de reproducción asistida. Las pacientes obesas con síndrome de ovario poliquístico (SOP) presentan un fenotipo metabólico y reproductivo más complejo. La alteración más característica de la obesidad, el incremento de la secreción de insulina, impacta en el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. El tejido adiposo es un órgano endocrino que genera adipoquinas proinflamatorias considerándose la obesidad un estado inflamatorio crónico. La principal hormona que secreta es la leptina, que está aumentada en las pacientes obesas, y podría presentar un efecto negativo sobre la fertilidad al inhibir la foliculogénesis mediante el control directo e indirecto de secreción de LH y FSH, pero también afectando el flujo sanguíneo perifolicular y la receptividad endometrial2. El tejido adiposo produce hormonas esteroideas por conversión de formas inactivas redundando en una disminución de la globulina fijadora de hormonas sexuales (sex hormone binding globulin, SHBG), aumento de la aromatización periférica de andrógenos a estrógenos y una hiperandrogenemia relativa. El ovario presenta receptores para insulina y receptores IGF-1 en la granulosa, la teca y el estroma. La modulación de la biodisponibilidad de los esteroides sexuales que produce la insulina inhibiendo la síntesis hepática de SHBG se traduce en las pacientes obesas en menor respuesta a la estimulación ovárica con gonadotrofinas, menor calidad ovocitaria y menor tasa de embarazo que aquellas que presentan un IMC normal3. A nivel del endometrio, el hiperestrogenismo presente en la obesidad puede afectar negativamente la receptividad endometrial. La reducción de la glicodelina, secretada por las glándulas endometriales, y la decidua, regulador paracrino del embarazo en el endometrio, y la reducción del IGF-1 involucrado en la adhesión embrionaria, se asocian a altos niveles de insulina circulante y aumento de la pérdida recurrente del embarazo. Las mujeres obesas presentan niveles elevados de proteínas de fase aguda y citocinas proinflamatorias (incluidas IL6, PAI1 y TNF); se cree que estos marcadores inflamatorios ejercen un efecto negativo sobre la implantación y el desarrollo embrionario temprano4.